为提高全体人员依法执业意识、落实依法执业要求、自觉规范执业行为，顺利通过三级医院评审工作，根据《医院评审标准2020版》，同时结合国家级、北京市对于医疗机构依法执业管理的总体要求，结合我院工作实际，特员工应知应会。
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创建三级等级医院员工应知应会内容 | |||
项目内容 | 负责单位 | 应知岗位员工 | 制定应知应会手册对机关专业部门的要求 |
应急预案内的各项岗位职责 | 各专业 | 应急预案内的相关人员 | 一、上报内容： （一）负责单位需要提供多个科室员工共用的应知应会的具体内容，包括：点名要求知晓、熟悉、掌握的制度、岗位职责、流程及各质控小组成员的职责等，用WORD文字版。 （二）您专业部门认为有必要放在应知应会手册内容； （三）最好以问答题的形式，回答问题越具体越好。 二、上报时限：WORD电子版与书面文字版与20xx.x.x日前报达标办公室。 三、书面文字版需要各部门主任审核签字。 |
应急预案与流程员工知晓率达到100% | 各专业 | 应急预案内的相关人员 | |
员工都应知晓停电时的对策程序 | 各专业 | 各岗位 | |
医务人员熟知预约诊疗制度与流程。 | 门诊部 | 门诊医、护、导医、挂号室 | |
熟练掌握门诊各种突发事件报告和处理流程 | 门诊办 | 门诊医、护、导医、挂号室及突发事件在内的相关人员 | |
重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责 | 医务处 | 急诊科医、护及重点病种相关科室在内的相关人员 | |
熟悉本部门、本人在重大突发事件应急医疗救援中的角色和岗位职责 | 医务处 | 医务处、重大突发事件应急医疗救援的相关人员 | |
急诊转诊制度与流程 | 医务处 | 急诊科医、护及各临床科室医护人员 | |
基本医疗保障管理相关制度 | 医保办 | 医保办、医、护、技及相关岗位 | |
熟知保障患者合法权益的相关制度 | 医务处、护理部 | 医务处、护理部、医、护岗位人员 | |
熟悉保护患者隐私权的相关制度和具体措施 | 医务处、护理部 | 医务处、护理部、医、护岗位人员 | |
妥善处理医疗纠纷：熟悉流程并履行相应职责 | 医务处 | 医务处及医、护 | |
有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程 | 门诊办 | 导医 | |
相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90% | 医务处 | 医务处、护理部、门诊办 | |
查对制度与流程、岗位职责 | 医务处、护理部 | 医、技、护岗位人员 | |
危急值报告制度与处置流程 | 医务处 | 医、技、护岗位人员 | |
医务人员洗手正确率≥95% | 院感办 | 医、技、护岗位人员 | |
麻醉药品管理与使用相关员工知晓管理要求 | 医务处 | 药学部、医、护 | |
高危药品管理相关员工知晓管理要求、具备识别技能 | 医务处 | 药学部、护 | |
患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥95%。 | 护理部 | 医、护 | |
护理人员掌握压疮的护理规范及措施 | 护理部 | 护理部、护理人员 | |
全院员工对不良事件报告制度的知晓率 100% | 医务处 | 全员 | |
重点部门人员知晓本岗位相关的质量管理标准及措施 | 医务处 | 医务处、重点部门的医、护岗位人员 | |
医务人员掌握并严格遵循本专业岗位临床技术操作规范和临床诊疗指南 | 医务处、护理部 | 医务处、护理部及医、护岗位人员 | |
员工对患者安全目标的知晓率≥90% | 医务处 | 医、护 | |
管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求 | 医务处 | 医务处及临床医、护 | |
医疗技术损害处置预案和处置流程 | 医务处 | 医务处、护理部及临床医、护 | 一、上报内容： （一）负责单位需要提供多个科室员工共用的应知应会的具体内容，包括：点名要求知晓、熟悉、掌握的制度、岗位职责、流程及各质控小组成员的职责等，用WORD文字版。 （二）您专业部门认为有必要放在应知应会手册内容； （三）最好以问答题的形式，回答问题越具体越好。 二、上报时限：WORD电子版与书面文字版与20xx.x.x日前报达标办公室。 三、书面文字版需要各部门主任审核签字。 |
临床科研项目管理制度与审批程序的管理要求 | 医务处、护理部 | 医务处、护理部及医、护岗位人员 | |
实行高风险技术操作的卫 生 技 术 人 员 授 权 制度及管理程序 | 医务处 | 手术、麻醉、介入、腔镜医、护 | |
相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程 | 医务处 | 医务处、护理部及临床医、护、技、临床药师 | |
相关人员掌握临床诊疗工作的指南/规范 | 医务处 | 医、护 | |
相关管理人员与医师知晓缩短平均住院日的要求 | 医务处 | 医务处、临床医师 | |
医院有手术医师资格分级许可证管理制度与程序 | 医务处 | 手术医师知晓率 100% | |
医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序 | 医务处 | 手术医师知晓率 100% | |
有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程 | 医务处 | 手术室、麻醉科及手术科室医护 | |
有急诊手术管理的相关制度与流程 | 医务处 | 手术室、麻醉科及手术科室医护 | |
手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范 | 医务处 | 手术科室医师 | |
手术记录与术后病程记录制度 | 医务处 | 手术科室医师 | |
对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程 | 医务处 | 手术室、麻醉科及手术科室医护 | |
有术后患者管理相关制度与流程 | 医务处 | 手术室、麻醉科及手术科室医护 | |
医务人员熟悉手术后常见并发症 | 医务处、护理部 | 手术室、麻醉科及手术科室医护 | |
有麻醉医师资格分级许可证管理相关制度与程序 | 医务处 | 麻醉科医师知晓率100% | |
有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度 | 医务处 | 麻醉科医师知晓率100% | |
麻醉医师能熟练掌握心肺复苏高级教程 | 医务处 | 麻醉科医师知晓率100% | |
有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程 | 医务处 | 麻醉科医师 | |
知晓术中用血的制度与流程 | 医务处 | 输血科、手术室、麻醉科及手术科室医护 | |
本科室质量与安全培训计划，相关人员知晓培训内容，掌握本岗位相关的工作制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规、工作流程和履职要求 | 医务处、护理部 | 各岗位 | |
本科室质量与安全培训计划，相关人员知晓培训内容，掌握本岗位相关的工作制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规、工作流程和履职要求 | 医务处、护理部 | 各岗位 | |
有首诊负责制度 | 医务处 | 医、护、技各科室 | |
重大突发事件医疗抢救流程、岗位职责等 | 医务处 | 医务处、护理部、急诊科及医、护、技各科室 | 一、上报内容： （一）负责单位需要提供多个科室员工共用的应知应会的具体内容，包括：点名要求知晓、熟悉、掌握的制度、岗位职责、流程及各质控小组成员的职责等，用WORD文字版。 （二）您专业部门认为有必要放在应知应会手册内容； （三）最好以问答题的形式，回答问题越具体越好。 二、上报时限：WORD电子版与书面文字版与20xx.x.x日前报达标办公室。 三、书面文字版需要各部门主任审核签字。 |
有急诊抢救患者优先住院的制度与机制 | 医务处 | 医务处、护理部、急诊科及医、护、技各科室 | |
急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定 | 医务处 | 医务处、护理部 | |
有急诊抢救和会诊的相关制度 | 医务处 | 医务处、护理部、急诊科及医、护、技各科室 | |
熟练掌握高级心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电复律、呼吸机使用、血液净化和创伤急救等技能 | 医务处 | 急诊科医师 | |
有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程；有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。 | 医务处 | ICU医、护 | |
相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。 | 院感办 | 医、护、技及职业防护及职业暴露相关人员 | |
医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范 | 院感办 | 院感办、后勤处、医、护、技 | |
传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度 | 院感办 | 院感办、医、护、技 | |
传染病处置流程 | 院感办 | 医、护知晓率 100% | |
知晓康复治疗计划 | 医务处 | 康复科医护 | |
康复相关的医疗文书书写要求、质量控质标准、康复意外紧急处置预案； | 医务处 | 康复科医护 | |
有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程 | 医务处 | 康复科医护 | |
知晓康复治疗与训练效果评定的标准与程序 | 医务处 | 康复科医护 | |
疼痛科相关人员熟悉各种并发症及风险防范的措施、熟悉各类风险的处置流程和岗位元职责 | 医务处 | 疼痛科医护 | |
医务人员熟悉药事管理法律法规及相关制度 | 医务处 | 医务处、药学部、医、护 | |
各级药学人员熟悉并履行本岗位职责 | 医务处 | 药学部工作人员 | |
知晓本科室的质量与安全控制指标要求 | 医务处 | 医务处、药学部岗位人员 | |
职业暴露的应急措施与处置流程 | 院感办 | 检验科工作人员 | |
检验人员熟悉危急值报告项目和范围 | 医务处 | 检验科工作人员 | |
有关人员掌握消防安全知识与基本技能 | 后勤处 | 后勤处、检验科工作人员 | |
相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用 | 院感办 | 院感办、检验科岗位人员 | |
化学危险品的管理制度和预案的知晓率 100% | 后勤处 | 检验科工作人员 | |
病理科质量与安全的规章制度、岗位职 | 医务处 | 病理科医、护 | |
标本交接制度与流程相关人员知晓率 100% | 医务处、护理部 | 临床医护及病理科 | |
科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程。 | 医务处 | 放射科工作人员 | |
熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责。 | 医务处 | 放射科工作人员 | |
输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率 100% | 医务处 | 医、护 | |
熟悉本职相关制度、岗位职责、质量与安全管理目标，熟练掌握相关规范和规程。 | 医务处 | 输血科工作人员 | |
医务人员熟悉对数学的患者进行检查血型及感染筛查的相关规定 | 医务处 | 输血科、医、护 | |
熟悉紧急输血的有关规定与批准流程 | 医务处 | 输血科、医、护 | |
熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求 | 院感办 | 全体员工 | |
院感相关知识与技能 | 院感办 | 相关岗位（院感办确定有针对性要求的岗位） | 一、上报内容： （一）负责单位需要提供多个科室员工共用的应知应会的具体内容，包括：点名要求知晓、熟悉、掌握的制度、岗位职责、流程及各质控小组成员的职责等，用WORD文字版。 （二）您专业部门认为有必要放在应知应会手册内容； （三）最好以问答题的形式，回答问题越具体越好。 二、上报时限：WORD电子版与书面文字版与20xx.x.x日前报达标办公室。 三、书面文字版需要各部门主任审核签字。 |
医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达 100% | 院感办 | 相关岗位（院感办确定有针对性要求的岗位） | |
医务人员手卫生知识知晓率 100% | 院感办 | 医、护、技 | |
相关人知晓抗菌药物分级使用的原则 | 医务处 | 临床医师、药学部、院感办、医务处 | |
知晓围术期抗菌药物的预防性使用规定、Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范（品种选择、用药时机、术后应用时间等） | 医务处 | 临床医师、药学部、院感办、医务处 | |
重点部门的消毒与隔离工作制度 | 院感办 | 重症医学科、手术室、导管室、内镜室、口腔科、消毒供应中心等） | |
有医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范；有消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果有监测的程序与规范。 | 院感办 | 院感办、消毒供应中心岗位人员 | |
介入诊疗应急预案与工作流程，相关科室和人员知晓协作职能和工作流程 | 医务处 | 医务处确认相关科室 | |
各级医师掌握介入诊疗技术的适应症和禁忌症 | 医务处 | 医务处确认相关科室 | |
相关人员对本部门、本岗位消毒隔离制度知晓 | 院感办 | 介入科岗位人员 | |
相关人员知晓本科室的质量与安全指标要求 | 医务处 | 介入科岗位人员 | |
工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章 | 病案室 | 本科工作人员 | |
每一位医师知晓有关病历书写的要求 | 病案室 | 所有医师 | |
知晓应急预案及处置流程 | 病案室 | 病案科工作人员 | |
有病历质量监控评价标准 | 病案室 | 所有医师 | |
护理工作中长期规划、年度计划 | 护理部 | 护理部、护理人员 | |
护理岗位职责 | 护理部 | 护理部、护理人员 | |
全院护理管理目标及各项护理标准 | 护理部 | 护理部、护理人员 | |
掌握本专业的专科护理常规 | 护理部 | 护理部、护理人员 | |
相关护理管理人员知晓修订规定与程序及修订后的相关制度。 | 护理部 | 护理部、护理人员 | |
护理人员掌握相关护理管理制度。 | 护理部 | 护理部、护理人员 | |
知晓本部门、本岗位的管理规定、岗位职责和工作标准。 | 护理部 | 护理部、护理人员 | |
聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求 | 护理部 | 护理部、护理人员 | |
知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。 | 护理部 | 护理部、护士长 | |
绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人员查询 | 护理部 | 护理人员 | |
护理人员掌握分级护理的内容 | 护理部 | 护理人员 | |
依据患者需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识 | 护理部 | 护理人员 | |
危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。 | 护理部 | 护理人员 | |
危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。 | 护理部 | 护理人员 | |
医嘱核对与处理流程、查对制度、观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程；护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容 | 护理部 | 护理人员 | |
保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。 | 护理部 | 护理人员 | |
护理人员知晓专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等数据。 | 护理部 | 护理人员 | |
护理人员知晓并掌握《病历书写基本规范》 | 护理部 | 护理人员 | |
护理人员对护理安全（不良）事件报告制度的知晓率 100%。 | 护理部 | 护理部、护理人员 | |
护理人员熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程 | 护理部 | 护理部、护理人员 | |
1.重点环节应急管理制度。 | 护理部 | 护理部、护理人员、应急预案内的相关人员 | |
护理人员知晓各工作区域功能及要求 | 护理部 | 手术室护理人员 | |
相关护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责 | 护理部 | 手术室护理人员 | |
护理人员知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。 | 护理部 | 手术室护理人员 | |
护理人员知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。 | 护理部 | 手术室护理人员 | |
护理人员知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。 | 护理部 | 消毒供应中心护理人员 | |
员工对岗位相关的常用法律法规知晓率 100%。 | 各专业 | 各岗位 | |
各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求，知晓率≥90%。 | 各专业 | 各岗位 | |
多种管道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80% | 行政办 | 各岗位 | |
管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率 100% | 各专业 | 各岗位管理人员 | |
职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标的知晓率≥80%。 | 财务处 | 财务处各岗位人员 | |
医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80%。 | 客服部 | 各岗位 | |
各部门管理人员、各科室负责人对医院的规划目标以及本部门、本科室的计划任务知晓率≥90%。科室员工对本科室计划的主要目标知晓率≥80% | 行政办 | 各岗位 | |
人事管理制度与程序 | 人力 | 各岗位 | |
院科两级有人员紧急替代程序与替代方案 | 人力 | 各岗位 | |
卫生专业技术人员熟悉本人的岗位职责和履职要求 | 人力 | 医、护、技 | |
财务管人员知晓本部门、本岗位的履职要求 | 财务处 | 财务处各岗位人员 | |
医院实行总会计师制，根据《医院财务制度》规定明确总会计师的职责和权利。 | 财务处 | 总会技师 | |
相关人员知晓医院分配方案 | 财务处 | 各岗位 | |
各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责中，有医德医风的要求。 | 各专业 | 各岗位 | |
医务人员首诊负责制（主诊负责制）、危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度 | 医务处、护理部、门诊办 | 医疗、护理岗位人员 | |
有对员工医院价值取向的培训和教育，员工知晓率达到90%。 | 客服部 | 各岗位 | |
后勤人员知晓岗位职责和相关制度，有定期教育培训活动。 | 后勤处 | 后勤处岗位人员 | |
相关人员应知晓食品安全相关法律法规和食品卫生知识。 | 后勤处 | 后勤处、食堂岗位人员 | |
知晓食品原料采购、仓储、加工的卫生管理相关制度和规范，符合卫生管理要求及食品留样相关制度。 | 后勤处 | 后勤处、食堂岗位人员 | |
知晓本部门、本岗位的突发食品安全事件应急预案应急职责与应急流程。 | 后勤处 | 后勤处、食堂岗位人员、应急预案内的相关人员 | |
保卫人员知晓全院安全保卫部署方案和管理制度。 | 后勤处 | 后勤处、保卫岗位人员 | |
相关人员知晓安全保卫应急预案的相关内容和要求 | 后勤处 | 后勤处、保卫岗位人员、应急预案内的相关人员 | |
全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。 | 后勤处 | 各岗位 | |
有相应的危险品安全事件处置预案，相关人员熟悉预案及处置程序。 | 后勤处 | 后勤处、检验科、应急预案内的相关人员 | |
后勤相关操作技术人员均掌握技术操作规程 | 后勤处 | 后勤处、后勤相关操作技术岗位人员 | |
职能管理部门和相关人员了解医学装备相关法律法规和部门规章，知晓、履行相关制度和岗位职责职责 | 设备办 | 设备办各岗位人员、医学装备岗位相关人眼 | |
临床、医技使用部门与医学装备管理部门的人员均能知晓。1.医学装备临床使用安全控制与风险管理的相关工作制度与流程。 | 设备办 | 设备办、医、护、技 | |
医学装备管理部门与机房的工作人员知晓防护有关要求和措施。 | 设备办 | 设备办、放射科 | |
医务人员知晓医疗装备应急管理与替代程序 | 设备办 | 设备办、医、护、技 | |
医学装备质量与安全管理知晓本部门、本岗位的履职要求 | 设备办 | 设备办、医学装备质量与安全管理岗位人员 | |
相关人员知晓本科/室/组的质量与安全指针要求 | 设备办 | 设备办、医、护、技 | |
信息公开工作部门人员熟悉信息公开相关法律、法规、规章和工作制度、岗位职责、处理程序。 | 行政办、客服部 | 行政办、客服部 |
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