探讨 – 支付方式改革下，结余留用机制如何建立？（结余留用资金使用方案）

“结余留用”政策是支付方式改革的核心要素，旨在建立预付制下的正向激励机制，促进医疗机构产生控制成本、优化医疗质量的内在动力。

医保支付是医保管理和深化医改的关键机制。2020年2月，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，提出“建立管用高效的医保支付机制”。支付方式改革是医保改革中的“牛鼻子”，对医疗资源配置总量和结构发挥经济杠杆作用，而结余留用政策就是这个杠杆的支点。本文立足“结余留用”政策导向，围绕“结余”如何确定，如何留、如何用，以及政策如何发挥作用进行阐释，并为医疗机构有效应对提出建议。

DRG/DIP支付方式改革进展

国家医保局成立后，DRG/DIP支付方式改革全面提速，取得了积极进展。2019年5月，国家医保局等四部门印发《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，确定了DRG付费国家试点30个城市名单。2020年11月，国家医保局办公室发布《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单的通知》，确定了区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单，共覆盖71个城市。2021年11月，国家医保局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，要求到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

2021年，30个DRG国家试点城市和71个DIP国家试点城市全部进入实际付费阶段，初步显示出有效引导医疗服务优化、提高医疗质量和效率、降低群众看病负担、提高医保基金使用效率等积极效果。

从医疗机构的执行情况来看，也基本上实现了经济上受益。2021年，无锡市职工医保、城乡居民医保分别有17家、14家医疗机构结余，结余留用金额2.24亿元；杭州市的试点医疗机构结余留用3.54亿元；武汉市619个DRG病组产生结余留用，涉及155家医疗机构，最多的医疗机构盈余855万元。

“结余留用”的政策梳理

实行“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制是发挥DRG/DIP支付方式经济杠杆的关键政策。国务院办公厅在《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》等一系列政策文件中多次强调支付方式改革中要落实“结余留用”这一关键政策。

可以说，若把支付方式比作调节医疗服务行为和引导医疗资源配置的杠杆，那么“结余留用”政策就是这个杠杆的支点，是支付方式改革的核心逻辑，是撬动医疗机构主动管控资源消耗的内嵌机制。

明确“结余留用”政策的三大关键点

“结余”如何确定

总体来看，目前医疗机构可以留用的结余主要来源于医共体医保总额包干结余、DRG/DIP付费结余、药品集采结余三部分，其中药品集采的“结余留用”政策可以认为是医保支付方式改革的逻辑延伸，而DRG/DIP付费结余是当前医疗机构，特别是非医共体医院的最主要结余来源。

关于医共体医保总额包干结余。在医共体背景下，医保对医共体确定按人头包干额度为前提，再与各成员单位按DRG/DIP、按项目、按床日、按人头等付费标准结算，所出现的包干总额与各成员单位先前垫付结算后的差额，则为医共体包干结余或超支。

关于DRG/DIP付费结余。在DRG/DIP支付方式下，医疗机构与患者按照项目付费事先实际垫付金额（与医保待结算款项）低于医保基金按DRG/DIP付费标准与医疗机构结算金额的，该差额即为“结余”，超出时则属“超支”。

在DRG/DIP付费模式下，医保基金不再按照患者实际住院费用支付给医疗机构，而是按照病例所进入的DRG/DIP病组（种）付费标准进行支付。

关于药品集采中的结余。集采同通用名药品医保支出金额低于集采药品医保资金预算的部分，称为结余测算基数。国家鼓励医疗机构在相同条件下更多使用集采药品，在预算资金给定的条件下，越多使用集采药品则结余越多，可以留用的资金也就越多。

结余如何留、如何用

明确了“结余”的概念后，接下来就要正确理解什么是“留用”。在这里，“留”即“留下”，“用”则为“使用”，毕竟要首先将资金“留”得住，才能谈得上“使用”。

2021年5月，国务院办公厅印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》，提出允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励（以下简称“两个允许”）。2021年7月，人力资源社会保障部、财政部、国家卫生健康委、国家医保局、国家中医药管理局联合印发《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》，提出公立医院应完善内部考核办法，根据考核结果分配医保结余留用资金，主要用于相关人员绩效。

总体来看，国家的各项政策已经明确，通过降本减耗实现的医保结余将成为医疗机构的可分配收入，与此同时，为充分发挥激励作用，医院应将医保结余主要用于促进医院发展和提高医务人员绩效待遇水平，尤其要注重对医务人员的激励。

2019年1月，国务院办公厅印发《关于印发国家组织药品集中采购和使用试点方案的通知》，提出公立医疗机构医疗服务收支形成结余的，可按照“两个允许”的要求，统筹用于人员薪酬支出。2020年6月。国家医保局、财政部印发《关于国家组织药品集中采购工作中医保资金结余留用的指导意见》，细化了药品集采结余留用政策，并对核定结余留用金额、定点医疗机构考核结算、规范资金使用等都制定了较为详细的办法。

可以说，这些为医保资金结余留用的经费用途提供了相对明确的方向。

政策内嵌“约束—引导—激励”机制

支付方式改革的核心问题旨在建立起一种有效的引导激励约束机制，让医院薪酬制度随支付方式改革一同变化，形成鼓励成本控制和服务结果优化的目标导向，实现对医生行为的一致性激励，向着预期目标导向转变。

“结余留用、合理超支分担”，则可以充分激发医疗机构“控成本、提质量”的内生动力，主动提供“优质低耗”医疗服务，形成正向反馈回路，建立起PDCA管理闭环（P代表计划，D代表执行，C代表检查，A代表处理；PDCA管理闭环即按计划、执行、检查、处理四个阶段循环不止地进行全面质量管理的程序），真正实现螺旋式的自我改进和提升，有效提升医疗卫生资源和医保资金使用效率。

在发挥约束作用方面，“结余留用”政策可以促进以收入为中心向以成本为中心转变，回归价值医疗本质。DRG/DIP是区域总额预算下的支付方式改革，事先确定病种（组）及对应支付标准，区域内实现“同病同治同价”，同时配以监管考核评价、公立医院绩效评价等进行监督约束。

在发挥引导作用方面，“结余留用”政策能够促进服务趋于同质、更加透明，推进管理竞争、成本竞争。具体包括：规范医疗服务行为，提高病案管理、临床路径管理水平；促进医疗技术水平提升，提高CMI值、推动重点学科发展、调整收治病种结构；改革内部运行机制，基于病种数据开展精细化管理，主动控制成本和提高服务效率；引导资源合理配置，总量和结构趋于合理，设置基层病种、倾斜政策等。

在发挥激励作用方面，“结余留用”政策改变以往医生收入与项目挂钩、由科室单独核算的薪酬分配方式，使医疗服务回归治病本质。优化后的医务人员绩效薪酬分配制度，将绩效分配与医疗质量、CMI值、成本控制等关键指标挂钩医保支付与医生薪酬的正向激励，可以体现出医务人员技术劳务价值，薪酬向临床一线及风险高、技术难度大的科室和岗位倾斜，优劳多得、优绩优酬。

DRG/DIP下医疗机构的有效应对策略

在DRG/DIP支付方式改革下，医疗机构应将医保改革的目标内化为医务人员的动力，同向改革、双向变革，提高医疗机构自我管理的积极性，深刻理解“结余留用”政策逻辑，在看好病的同时合理地获得结余，且结余留用需与绩效考核挂钩，分配好结余资金，激励改革。具体来讲，可以从以下六个方面着手。

针对CMI值及盈余情况开展全病种分析

医疗机构借助DRG/DIP支付方式这一“工具”，根据病种（组）盈余情况及CMI值对医院学科进行分类分析并制定不同的发展策略。以CMI值为横坐标、例均超支/结余为纵坐标，将学科分为四个象限，医院可以据此优化调整医疗资源配置。

第一象限是CMI值高、且有结余的学科，是优势学科；第二象限是CMI值低、但有结余的学科，是基本盘；第三象限是CMI值低、且超支的学科，是劣势学科，要适当控制和压缩；第四象限是CMI值高、但超支的学科（如下图所示）。

一般来讲，优势学科、优势病种需大力发展，一般病种要稳定发展，劣势病种则要优化结构，控制发展。针对处在第四象限的学科，则需区别对待：经过科学、合理的成本管控，规范临床路径后的学科，可能会上升到第一象限，成为优势学科；若在控费比较合理情况下仍然超支，则有可能是潜力“学科”，需通过引进技术、人才等方式扶持其发展。

在分析全院主要病种、优势病种、基础病种、劣势病种、权衡发展病种的同时，还应与同类同级医院进行病种（组）间对比分析，对标区域平均水平，通过差异找到差距和不足，挖掘病种数据的临床及管理价值。

以成本为中心，提升运营管理水平和效率

DRG/DIP支付方式改革将促进医疗机构由收入为中心转向以成本为中心。应打破部门建制，统筹各部门工作，完善运营管理机制。协同预算、成本、资产等相关管理岗位，以医院整体规划为目标，将预算规划、成本管理、资源配置融为一体，将运营管理嵌入管理环节，强化跨部门协作，提升运营效率，降低运营成本，追求“优质低耗高效”。追求医疗服务单位成本效用最大化，用最优成本提供合理的医疗服务。建立从科室成本、项目成本到病种成本的成本核算工作路径，推进业财融合，实现财务核算与成本核算结果的一致性，提供可靠的成本数据及运行数据。

严格因病施治，优化临床路径和规范诊疗行为

实施DRG/DIP支付方式改革能够促进医疗机构不断优化临床路径，医疗机构必须严格因病施治，在保障质量安全前提下，提供临床治疗必需、诊疗更加规范、费用更加合理的服务，以获得更多的成本控制收益。同时，通过对收治病种进行临床路径分析论证，分析医护人员临床习惯、工作流程、作业数量及相应成本，通过流程改善、原因分析、追踪作业等方法进行持续改善，制定病种最优诊疗临床路径，形成统一的诊疗标准、规范指南，推进病种诊疗的规范化、标准化、同质化，减少不必要的资源消耗，提高医疗服务的效率和质量。

探索最优诊疗模式，重视优势学科与多学科协作

给定疾病都有了明确的付费标准，因此医院需要下功夫研究更优的治疗方案，并提高医疗技术水平，以保证在看好病的同时还能收到较好的财务盈余。因此，要更加重视优势学科发展，推动以病种诊疗为中心，实现专病专治、规范流程、缩短患者住院时间，以性价比最高、疗效最佳的诊疗方案开展诊疗，引进先进技术、人才，做强做优；推动多学科诊疗（MDT）模式发展；针对某一疾病，同时进行多个学科协作，探索由相关学科或多学科联合执行最优诊治方案的诊疗模式，提升诊疗效率、节约时间成本和提高治疗效果。

体现技术劳务价值，建立“优绩优酬”考核分配机制

DRG/DIP支付方式直接影响医院收入进而与绩效考核及收入分配直接相关。DRG/DIP除了用于付费，还可用于以病种、质量、疑难度、数量等进行临床绩效评估，进而用于绩效分配。基于支付工具的绩效分配将更加体现技术劳务价值、“优绩优酬”，绩效考核的KPI重心将从以收入为导向转向以医疗质量、医疗技术难度、病种风险程度、成本控制、患者满意度等为导向，需建立与之相适应、多维度绩效分配评价指标体系，并制定相应的配套激励措施，如实施分级、分类等不同医务人员的年薪制，降低影响诊疗服务行为的外部因素，建立医保支付与医生薪酬的正向激励，真正体现医务人员技术劳务价值，使医疗服务回归治病本质。

引入多维评价工具，促进医药新技术合理使用

DRG/DIP实施后，无论是医院管理层还是临床医务人员都将更加务实，为需而进、因需而用。当然，医院在引入新药新技术时需纳入科学的决策理念。需要引入科学的评价工具，综合考量能否降低住院床日、提高病床使用率、降低诊疗成本、体现医疗服务技术含量等因素，以此决策医药新技术能否在临床得以应用。诊疗过程中对医药新技术的使用要重视必要性、考虑成本效益。筛选切实是临床急需，能有效减轻诊疗成本，更加适宜、更加经济、更具“性价比”的新药新技术。

“结余留用”政策是支付方式改革的核心要素，旨在建立预付制下的正向激励机制，让医疗机构去治该治的病、去治难治的病，促进其产生控制成本、优化医疗质量的内在动力，通过精细化管理和高质量发展获取适当结余，为优化服务环境、促进人才培养、提升技术水平提供必要保障，从而更好保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。（ZGYB-2023.03）

原标题：DRG/DIP支付方式改革下结余留用政策机制探讨

作者 | 张立强 首都医科大学国家医疗保障研究院

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 张宸轩 张雯卿

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